Consentimiento informado

    En Santiago, con fecha

    Yo RUT , entrego mi consentimiento informado a través de este documento y declaro lo siguiente:

    a) He sido informado (a) sobre la naturaleza de mi problema de salud bucal, el tratamiento al cual seré sometido(a) en una o más de mis piezas dentarias con el o los siguientes diagnósticos:

    Siendo su pronóstico de carácter :
    .

    La evolución y potenciales riesgos (riesgo de punción accidental, mordidas post anestesia, hemorragias, edema facial, hematoma, riesgo de exodoncia por perforación de piso cameral, exposición accidental a líquidos de uso odontológico (clorhexidina, Hipoclorito de sodio, entre otros), heridas accidentales por instrumental, alergias a materiales odontológicos, deglución accidental de algún material/instrumento odontológico, entre otros) de cualquier acto clínico y/o quirúrgico. A su vez me han explicado los beneficio y complicaciones que puedan existir al realizar o no el tratamiento, comprendiendo y quedando satisfecho con las explicaciones entregadas.

    b) He sido informado que en caso de ser sometido a cirugía de implantes dentales para devolver dientes perdidos o dientes con mal pronóstico, de los riesgos ( Dolor e inflamación post operatoria durante los primeros días, Sangramiento y posibles hematomas, Infección post operatoria que requiera tratamiento adicional, Lesión de raíces de dientes adyacentes o de nervios en el área de la intervención, pudiendo llegar a provocar pérdida de sensibilidad transitoria o permanente de la zona que inerva ese nervio, Comunicación oro-sinusal que requiera de cirugía adicional, ausencia de oseointegración del implante con el hueso que lo rodea, con la consiguiente pérdida precoz o tardía del implante (2-3%), Imposibilidad de colocar el implante en la localización prevista por deficiencias en la cantidad o calidad del hueso remanente, en esta situación el profesional Odontólogo podrá optar por ponerlo en otra posición o no colocarlo, Fractura del implante o de algún componente de la prótesis) y beneficios de este tratamiento quirúrgico, además de las garantías de los implantes dentales en Clínica Oral Blank, estoy consciente de que para cumplir con esto debo concluir la fase rehabilitadora en la clínica Oral Blank y asistir a las citas y controles acordados.

    c) He sido informado(a) que en caso de ser tratado periodontalmente, el objetivo del tratamiento es la eliminación de factores irritantes e infecciosos a nivel de la encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y/o cemento radicular, para mejorar el estado de mi salud oral, además se me ha informado las complicaciones de realizar o no el tratamiento. También he sido informado(a) que tratamiento periodontal dependerá del tipo y severidad de mi enfermedad, así como las indicaciones que siga en realizar una correcta higiene bucal y visitas periódicas de revisión (mantención periodontal), lo que pueda afectar el resultado esperado en caso de no realizarlo.

    d) He sido informado(a) que, en caso de ser tratado en la especialidad de cirugía, en general se puede generar potenciales riesgos o complicaciones que pueden ser tempranas o tardías: dolor post operatorio, hematoma, edema, hemorragias intra o post operatorias, fracturas dentarias, fracturas de tabla ósea, procesos infecciosos, dehiscencia de la sutura y comunicaciones bucosinusales, entre otras.

    e) He sido informado(a) que, en caso de ser tratado en base a una restauración, incrustación y/o prótesis fijas en piezas dentarias vitales (sin tratamiento de endodoncia) existe la posibilidad de presentarse dolor a futuro, requiriendo tratar a la pieza endodónticamente en este caso, es responsabilidad del paciente los costos del retratamiento asociados al diente afectado.

    f) He sido informado(a) que luego de la aceptación, cementación o instalación definitiva de cualquier rehabilitación sobre diente o implantes no se podrán realizar cambios ni repeticiones de estos dispositivos por inconformidad estética (color, forma, etc), debiéndose cancelar de manera adicional los costos de laboratorios asociados,

    g) He sido informado(a) que en caso de ser necesario un tratamiento endodóntico existen potenciales riesgos y/o accidentes de baja incidencia que pueden ocurrir, como ejemplo: dificultad en la ubicación de los conductos, desgaste de la estructura dentaria, perforaciones laterales, molestia y/o dolor, aumento de volumen, sobrextensión del material de obturación más allá del extremo de la raíz, fractura de la pieza dentaria entre sesiones y/o fractura de instrumentos. Se advierte además que se trabaja con líquidos que pueden desteñir la ropa. He sido informado(a) además, que el diente puede sufrir un cambio de coloración, fractura o contaminación si es que no se realiza el tratamiento restaurador adecuado a la brevedad, sabiendo que será realizado por un profesional de Oral Blank, considerando un costo adicional para el tratamiento restaurador que NO está incluido en el costo de tratamiento endodóntico, realizando un presupuesto nuevo para este tratamiento. Comprendo que soy responsable en solicitar atención para realizar tratamiento restaurador del diente.

    h) Entiendo que en el quehacer clínico se puede utilizar y/o prescribir fármacos, frente a los cuales puedo presentar reacciones adversas no predecibles.

    i) He sido informado(a) de los riesgos y efectos adversos de la anestesia y demás medicamentos contemplados en el tratamiento, préstamo expresamente consentimiento para que se me administren.

    j) Comprendo que al no entregar datos fidedignos respecto a mi condición de salud general, actual y pasada, hábitos y otros antecedentes, pueden complicar el plan de tratamiento y su evolución.

    k) Me comprometo a seguir estrictamente las indicaciones pre y post tratamientos, los fármacos que se prescriban en dosis y por el tiempo que el tratante indique, además de asistir a las sesiones clínicas y controles a los que sea citado.

    l) Acepto y comprendo que seré atendido por uno o varios profesionales de Oral Blank.

    m) Autorizo que el material clínico, radiográfico y fotográfico, entre otros, sean estudiados con fines académicos, de investigación y que sean difundidos o publicados en un marco científico, siempre que se mantenga en reserva mi identidad.

    n) No responsabilizo a Clínica Oral Blank por daños y perjuicios a nivel bucal, ya sea, consecuencia directa o indirecta de la interrupción, suspensión o finalización anticipada de mi tratamiento.

    o) Las inasistencias reiteradas sin aviso a las sesiones clínicas de tratamiento constituyen causal de alta administrativa y exime de toda responsabilidad a la Clínica Oral Blank.

    p) He sido informado(a) que dependiendo de cada situación clínica particular, el diagnóstico, plan de tratamiento y el presupuesto eventualmente pueden tener modificaciones que serán conversadas oportunamente y aceptadas por mí.

    q) Se me ha explicado que tanto mis datos personales, como la información clínica derivada de mi tratamiento odontológico, están bajo la confidencialidad de una ficha clínica.

    r) Declaro haber recibido oportunamente información adecuada sobre mi cuadro clínico y los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que se me realizarán, los riesgos que estos pueden representar y la alternativa de tratamientos disponibles. Asimismo, declaro haber comprendido la información proporcionada y que he tenido la oportunidad de formular mis preguntas y dudas, las que han sido contestadas y declaradas a mi entra satisfacción por el (la) odontólogo tratante .

    s) Declaro entender y aceptar el o los presupuestos , y a cancelarlo en su integridad previo a la iniciación del tratamiento relacionado, según plan de financiamiento entregado por la clínica Oral Blank.

    Por lo anteriormente expuesto, declaro dar mi consentimiento para ser sometido (a) al tratamiento correspondiente y a las acciones que el equipo de salud considere necesarias en caso de surgir situaciones no esperadas o complicaciones, es expresado en forma libre e informada.

    Existe una garantía por el tratamiento realizado que será efectiva hasta transcurridos 12 meses luego del alta clínica, siempre y cuando el paciente no tenga deudas pendientes y cumpla con las asistencias a los controles establecidos su odontólogo tratante. En caso de haberse realizado un tratamiento de conducto procederá cuando se haya realizado la rehabilitación definitiva. En esta garantía no están contemplados los gastos adicionales que se puedan incurrir como laboratorios dentales o insumos extras.

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